摘要 / Abstract
背景：注射技术及材料的进步推动了美容注射市场的快速增长，更多产品展现出良好的有效性和安全性。然而，不良反应仍时有报告，其中慢性炎性结节和水肿尤为棘手。目前病因学理论与诊断共识已趋完善，但临床治疗仍困难重重，新型疗法持续被探索。能量基设备（EBDs）治疗展现出良好前景和临床价值。
目的：评估体外冲击波疗法（ESWT）及1064 nm Nd:YAG激光在治疗美容注射后结节和水肿不良反应中的有效性及安全性。
方法：本研究展示4例联合应用不同能量基设备治疗的病例，记录治疗方案与疗效，并结合系统文献综述评估EBDs在此领域的应用价值。
结果：4例患者经ESWT和/或1064 nm Nd:YAG激光治疗后均恢复，无不良反应。现有报道已证明EBDs具有良好的初步临床经验，展现广阔应用前景。
结论：ESWT和1064 nm Nd:YAG激光在治疗注射后结节和水肿方面效果确切，患者满意度高，不良反应少。未来研究应聚焦于阐明其作用机制及标准化治疗方案。
关键词：美容注射、能量基设备、结节、水肿、治疗
1. 引言
全球注射美容市场显著扩张，美塑疗法、填充剂注射及肉毒毒素注射数量持续增长。材料科学和分子生物学的进步推动了合成聚合物在美容注射领域的广泛应用。除透明质酸（HA）外，聚己内酯（PCL）、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、聚左旋乳酸（PLLA）、羟基磷灰石钙（CaHA）、聚乙烯醇（PVA）等非HA软组织填充剂也已成为备选方案。
尽管这些材料设计之初即追求生物相容性，个体差异、材料杂质、注射技术等因素仍可能导致不良事件（AE）。慢性结节和水肿是临床难题，不仅影响美容效果，也造成不必要的经济负担。其典型诊断为异物肉芽肿（FBG）或迟发型反应（DOR）。致病机制包括自身免疫反应、材料免疫原性、生物膜形成及"佐剂"效应等。
当前治疗包括皮损内糖皮质激素注射、透明质酸酶、全身糖皮质激素、全身免疫抑制剂、经验性抗生素及手术切除，但疗效有限且存在不良反应。因此，研究者不断探索更高效、更快速的新方法。
研究表明，能量传导可激活多种细胞内信号通路，调节细胞增殖、组织修复、再生及炎症抑制等过程。因此，能量基设备（EBDs）已成为皮肤病学不可或缺的治疗工具，广泛用于面部年轻化及身体轮廓塑造。EBDs涵盖激光、强脉冲光（IPL）、射频（RF）、高强度聚焦超声（HIFU）、体外冲击波疗法（ESWT）及冷冻溶脂等多种能量形式，精准靶向特定组织的同时最大限度减少周围结构损伤。
EBDs在皮肤病治疗中亦展现良好临床价值，如疤痕管理、血管病变（毛细血管扩张/血管瘤）及炎性疾病（痤疮/湿疹性皮肤病）。其机制包括有效降低炎性介质、抑制病理性新生血管及通过促进胶原合成和细胞外基质重塑加速皮肤创面愈合。值得注意的是，EBDs的应用已扩展至美容注射相关不良事件的管理。
2. 材料与方法
本研究回顾性分析4例面部美容注射后出现结节和水肿的女性患者，治疗时间为2022年6月至2024年3月。所有患者术前均接受自身免疫及感染性疾病筛查，排除阳性病例。治疗期间未使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。
治疗方案包括：Cynosure多波长平台1064 nm长脉宽Nd:YAG激光及THERAPEUTIC LC-580系统ESWT。所有参与者均签署知情同意书。此外，还进行系统文献综述以评估现有证据的一致性。
3. 病例报告
病例1：Mesotherapy后异物肉芽肿（ESWT）
43岁女性（Fitzpatrick Ⅲ型皮肤），在美容诊所接受面部美塑疗法（混合制剂）后1周出现结节和水肿。口服抗生素、抗组胺药及皮损内透明质酸酶注射治疗2个月无效。体格检查：面部坚实结节伴全身性水肿，组织病理学确诊FBG。后续接受ESWT治疗：分别使用15 mm和20 mm治疗头针对深层及浅层组织，能量1.6–2.0 bar，频率4 Hz，每次全脸2000脉冲，每周2次，共3周。末次随访：肿胀明显改善，仅残留局部红斑，患者满意，随访6个月无复发。
图1. （A）面部出现结节及局部水肿。（B）3次治疗后肿胀明显改善。（C）末次治疗后肿胀消退，仅残留炎症后红斑。
病例2：美白Mesotherapy后肉芽肿（ESWT + 1064 nm Nd:YAG）
46岁女性（Fitzpatrick Ⅵ型皮肤），在美容诊所接受不明"美白"美塑注射后出现瘙痒性面部结节。口服抗组胺药及外用糖皮质激素2周无效。体格检查：红斑样结节伴局部毛细血管扩张，提示FBG（未取病理）。激光治疗前先行1次ESWT，随后使用1064 nm Nd:YAG激光（光斑7 mm，脉宽35 ms，能量密度55–65 J/cm²），每2周1次，共8周。治疗3次后结节及红斑显著消退，末次治疗后几乎完全消失，患者满意，随访3个月无复发及不良反应。
图2. （A）双侧面颊可见坚实、边界清晰的红结节。（B）3次治疗后结节显著消退。（C）末次治疗后结节几乎完全消失。
病例3：Mesotherapy后红斑丘疹及水肿（1064 nm Nd:YAG）
47岁女性（Fitzpatrick Ⅲ型皮肤），接受不明美塑注射后面部红斑样丘疹和水肿持续存在，口服糖皮质激素2周无效。体格检查：融合性丘疹伴肿胀。接受1064 nm Nd:YAG激光治疗3次（光斑7 mm，脉宽30 ms，能量密度65–75 J/cm²），间隔2周。治疗效果显著，接近完全消退，仅面颊残留轻度炎症后红斑。患者满意，随访2个月无复发及不良反应。
图3. （A）面部弥漫性红斑和水肿。（B）1次治疗后水肿显著消退，但明显红斑持续。（C）3次治疗后病变完全消退，仅残留轻度炎症后色素沉着。
病例4：PLLA填充后肉芽肿（ESWT）
42岁女性，在美容诊所行双侧鼻唇沟PLLA填充。术后3个月出现治疗区持续结节和水肿。口服糖皮质激素1个月无效，行组织病理学检查确诊FBG。Tofacitinib治疗（5 mg，每日2次）初期效果良好，但1个月后因头晕停药，停药1个月后症状复发。后续接受ESWT治疗，每周2次，共8次，使用15 mm和20 mm治疗头，压力1.5–1.8 bar（每次治疗区域1000脉冲），肿胀明显减轻，复发减少。患者满意，无不良反应，目前仍在治疗及随访中。
图4. （A）面颊及鼻唇沟区域组织水肿。（B）3次治疗后水肿改善。（C）8次治疗后病变几乎消退。
4. 结果
4例美容注射后FBG患者（经组织病理学或临床表现确诊）经常规口服/外用疗法效果欠佳。排除感染后，接受1064 nm激光、ESWT或两者联合治疗，全部获得良好结局，患者满意度高，无报告复发，无治疗相关不良反应。文献综述显示EBDs在部分病例中亦展现了良好治疗效果和高患者满意度（见表1）。
| 文献 | 患者 | 填充材料 | 临床表现 | 诊断 | 能量设备 | 辅助治疗 | 疗程 | 不良反应 | 疗效 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cassuto等 | 219例（女204/男15，23–72岁） | 永久性填充剂 | 肿块/结节 | 炎性反应 | 侵入性ILT 808 nm二极管激光 | 切开引流 | 平均1.7次 | 肿胀、疤痕 | 部分改善30%，完全消退62%，中断8% |
| Hong等 | 48岁女性 | HA | 肿胀、压痛 | FBG | 侵入性皮内双极射频 | 无 | 2次（间隔1周） | 无 | 显著改善 |
| Schelke等 | 242例（女214/男28，25–78岁） | 多种（PMMA为主） | 肿块、结节 | 炎性反应 | 侵入性ILT（810及1470 nm二极管激光） | 手动加压 | 1–7次 | 炎性反应 | 改善83%，消退9%，不明5%，未改善3% |
| Hong等 | 52岁女性 | PLLA | 结节、肿胀 | FBG | 无创HIFU + QMR | 无 | 8次（间隔1周） | 无 | 显著改善 |
| Ostezan等 | 75岁女性及58岁女性 | HA | 结节 | DOR | ESWT | 无 | 4次及3次 | 无 | 完全消退 |
| Hong等 | 51岁女性 | PCL | 结节 | FBG | 无创HIFU + QMR | 无 | 5次（间隔2周） | 无 | 肿块缩小 |
| Zaccaria等 | 181例（女168/男13，平均49岁） | 永久性填充剂 | 结节、肿胀 | 炎性反应 | 侵入性ILT | 抗生素 + 切开 | 平均1.6次 | 无 | 完全消退38.7%，部分改善34.2% |
| Piccolo等 | 5例女性（52–68岁） | HA | 结节、水肿 | FBG | 侵入性1444 nm Nd:YAG激光 | 无 | 1次 | 无 | 良好至显著改善 |
| Wang等 | 7例女性（29–34岁） | 混合/不明 | 结节 | FBG | IPL | 皮损内糖皮质激素 | 1–4次（间隔1月） | 无 | 显著改善 |
| Goisis等 | 9例女性 | PMMA | 红斑、结节 | FBG | ESWT | 手术 | 6次（每周2次×3周） | 无 | 显著改善 |
| Seo等 | 42岁女性 | PDLLA | 结节 | 非炎性结节 | 无创单极射频 | 强力加压 | 2次 | 无 | 完全消退 |
表1. 能量基设备（EBDs）治疗美容注射后结节和水肿的临床应用。缩写：DOR，迟发型反应；ESWT，体外冲击波疗法；FBG，异物肉芽肿；HA，透明质酸；HIFU，高强度聚焦超声；ILT，皮损内激光治疗；PCL，聚己内酯；PDLLA，聚DL乳酸；PLLA，聚左旋乳酸；PMMA，聚甲基丙烯酸甲酯；QMR，量子分子共振。
5. 讨论
非感染性结节和水肿是美容注射后最顽固、治疗最具挑战性的不良事件之一，给患者带来严重的躯体和心理负担。研究表明，87.1%的注射后皮肤病变在组织学上呈FBG表现。注射后FBG是一种肉芽肿组织反应，是对异物存在的应答。虽然此过程主要以T细胞介导的Ⅳ型超敏反应为主，但也涉及生物膜、巨噬细胞及其他免疫细胞的复杂相互作用。
早期干预（如透明质酸酶、抗生素或皮损内类固醇）可解决部分症状，但慢性难治性结节往往抵抗常规治疗。手术切除和抽吸技术虽可去除部分材料，但因填充剂周围囊肿或肉芽肿组织的形成，其疗效随时间推移显著下降。
激光疗法作为有效替代方案，可同时实现填充材料去除和炎症控制。研究表明，双极或单极射频将高能波传递至真皮或皮下层，组织阻抗将电能转化为热能，产生局部热凝固区而保留表皮，并可能通过调节M2表型巨噬细胞极化来减轻纤维化。类似地，高强度聚焦超声（HIFU）可精确靶向异常组织，诱导胶原变性和再生，通过选择适当频率调整治疗深度。结合量子分子共振（QMR）可进一步减少炎性细胞并减轻组织水肿。
此外，ESWT通过产生低强度机械刺激激活多种细胞内信号通路：包括促进微循环和新生血管、降低局部炎性因子、下调促炎细胞因子及促进M1向M2巨噬细胞极化。在疤痕治疗中，ESWT可抑制过度纤维化并促进组织重塑。
- 手术或侵入性激光切除仍是大量或永久性填充剂去除的最佳选择；
- 当常规方法失败时，应优先考虑多灶性或小剂量注射（尤其是美塑疗法）的聚焦无创能量设备。
综上所述，ESWT和1064 nm Nd:YAG激光在治疗美容注射后肉芽肿和水肿方面展现出强大的治疗潜力，具有微创、恢复快、患者接受度高等优势。本研究的核心结论仅限于这两种设备，因其为经临床病例验证的仅有两项技术。文献中报道的其他EBDs虽有初步前景，但缺乏本研究系列中的验证。
结论
ESWT和1064 nm Nd:YAG激光在治疗注射后结节和水肿方面效果确切，患者满意度高，不良反应少。未来研究应聚焦于阐明其作用机制及标准化治疗方案。其他能量基设备（EBDs）在此领域可能具有潜力，需进一步临床验证。
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