咬肌肉毒毒素注射后三维形态学变化：前瞻性3个月研究

一句话结论：11 例咀嚼肌肌筋膜痛合并磨牙症患者，双侧咬肌 30 U + 颞肌前份 20 U（共 100 U）注射后，结构光三维面部扫描测得咬肌区表面平均内陷 0.72 mm（1 个月）和 0.85 mm（3 个月），1→3 个月之间无显著变化，双侧对称。三维扫描的测量噪声仅 0.083 mm，足以捕捉这种亚毫米级轮廓改变。

摘要（Abstract 全文译述）

咀嚼肌肌筋膜痛常与磨牙症相关，是一种患病率高、显著影响生活质量的疾病。A 型肉毒毒素（BoNT-A）被用作难治性病例的辅助治疗，但注射后咬肌形态学改变的时间模式此前尚未被充分刻画。本前瞻性观察性先导研究严格按 三维影像与形态测量方法学研究 设计与报告；临床疼痛与患者报告结局不在本研究范围内，未予评估。

11 名成年肌筋膜痛合并磨牙症患者接受 BoNT-A 注射（总量 100 U：每侧咬肌 30 U，每侧颞肌前份 20 U）。分别于基线（T0）、1 个月（T1）、3 个月（T2）采集结构光三维面部扫描（EinScan H，Shining 3D）。采用皮肤标志点（耳屏、下颌角、口角）定义标准化咬肌感兴趣区（"TGL 区"）。测量精度通过同次重复性（0.083 ± 0.020 mm）、配准精度（RMS 误差 0.189–0.200 mm）与优秀的标志点信度（平均 ICC[3,1] = 0.955，95% CI：0.843–0.991）得到确认。

重复测量方差分析显示时间对双侧表面位移有显著效应（F(1.85,18.52) = 14.39，p < 0.001，η²G = 0.44），相对基线在 T1（−0.716 ± 0.480 mm；p = 0.002，Hedges' g = 2.03）与 T2（−0.847 ± 0.588 mm；p = 0.002，g = 1.96）均有显著缩减，而 T1 与 T2 之间无显著变化（p = 1.000）。变化呈双侧对称（T1 对称指数 0.231 ± 0.154 mm）。

上述结果表明，结构光三维扫描能够可靠地检出 BoNT-A 注射后细微的面部轮廓改变，可作为临床与患者报告评估的补充；但先导设计与小样本使其无法得出确定性结论。

关键词：肉毒毒素 / 肌筋膜痛 / 磨牙症 / 颞下颌关节紊乱 / 三维面部形态测量 / 结构光扫描 / 咬肌

为什么这篇值得读： 市面上大量"瘦脸针"数据来自无症状求美者的主观照片评估。这篇文章的价值在于：① 用 亚毫米级客观量化 替代主观分级；② 完整报告了测量学信度指标（重复性、配准 RMS、ICC），这是绝大多数医美形态学论文缺失的；③ 研究对象是 有症状的肌筋膜痛人群 ，与单纯美容人群的基线肌肥大状态不同。对做咬肌注射的医生而言，"1 个月达峰、3 个月仍未回弹"这一时间曲线，直接关系到复注间隔的设定。

============ Figure 1 ============

图注：研究流程概览：从患者招募到三维形态学结局的统计分析。 Overview of the study workflow, from patient recruitment to statistical analysis of 3D morphometric outcomes.

============ Figure 2 ============

图注：三维面部表面上的 TGL 区（耳屏 Tragus–下颌角 Gonion–口角 Labial commissure）感兴趣区定义。三个标志点界定本研究所分析的标准化咬肌区域。 TGL area (Tragus–Gonion–Labial commissure) region of interest definition on 3D facial surface. The three landmark points define the standardised masseter region analysed in the study.

============ 1. Introduction ============

1. 引言

咀嚼肌肌筋膜痛是颞下颌关节紊乱病（TMDs）中最常见的亚型之一，也是口面部疼痛的主要来源，对生活质量有显著影响 [1,2,3]。该病以局限性或区域性肌肉疼痛为特征，常伴功能受限与肌肉疲劳 [4]。磨牙症——定义为涉及紧咬、磨动或支撑的重复性颌肌活动——是常见的共病，可能持续加重肌肉过度活动与疼痛 [5,6]。

一线处理建立在保守与可逆的方法之上，包括患者教育、行为矫正、物理治疗、咬合板与药物支持 [7,8]。一部分患者在充分保守治疗后仍出现持续性或难治性肌筋膜痛，需要考虑辅助性干预。

A 型肉毒神经毒素（BoNT-A）已被提出作为特定咀嚼肌肌筋膜痛与磨牙症患者的辅助治疗选择 [9,10,11]。该药通过 不可逆地切割神经肌肉接头处的 SNAP-25 ，阻断乙酰胆碱释放，产生可逆性化学去神经作用 [12,13,14,15]。除降低肌肉收缩性外，BoNT-A 还在被治疗肌肉中诱导时间上明确的结构性改变，包括体积缩减与结构重塑 [16,17,18]。临床研究已记录 BoNT-A 在肌筋膜痛队列中的镇痛与功能获益 [9,19,20]，近期观点也讨论了将其整合入多学科 TMD 管理方案的可能 [20,21]。

尽管临床兴趣日增，有症状肌筋膜痛患者在 BoNT-A 注射后咬肌区形态学改变的 时间动力学与幅度 仍未被充分刻画。既往多数研究聚焦于无症状个体的美容适应证，或对异质性队列进行基于 CT 的体积评估，限制了其对以疼痛为核心的临床人群的外推性 [22,23,24]。专门针对有症状患者、采用标准化 ROI 方法学的纵向三维表面成像研究非常稀少。

基于结构光的三维（3D）面部成像技术提供了无创、无辐射的体积评估替代方案 [25,26,27]。这些方法能够检出亚毫米级表面位移，并为临床与患者报告结局提供互补信息 [26,27]。

本前瞻性观察性先导研究旨在评估成年肌筋膜痛合并磨牙症患者 BoNT-A 注射后咬肌区三维形态学改变的幅度与时间模式，并报告所用影像方法学的测量信度指标。主要结局为标准化咬肌 ROI 内 T1 与 T2 相对基线的平均带符号表面位移。次要结局包括位移分箱分布、时间恢复模式与变化的双侧对称性。鉴于先导性质，结果意在产生假说而非确证。与该方法学定位一致，本研究未评估临床疼痛、功能受限或患者报告结局。

============ 2. Results ============

2. 结果

2.1 研究人群与人口学特征

初筛 13 名受试者中，2 人因与不良事件无关的日程冲突未能完成随访评估，最终队列为 11 人（1 男、10 女；年龄 28–75 岁；平均年龄 50.3 ± 15.1 岁）。全部 11 名入组者完成了基线、1 个月与 3 个月影像评估，无需重复扫描。人口学与基线特征汇总于表 1。所有受试者均符合 DC/TMD 肌筋膜痛标准，并经 STAB 问卷判定为确定性磨牙症。 未报告严重不良事件 ；3 名受试者（27.3%）出现注射部位局部瘀斑与轻度一过性水肿，均在 5–7 天内消退。

表 1 | 基线人口学与临床特征（n = 11）| 特征 | 数值（n = 11） | | --- | --- | | 年龄（岁），均值 ± SD | 50.3 ± 15.1 | | 性别，女/男（n） | 10 / 1 | | BMI（kg/m²），均值 ± SD | 26.4 ± 3.8 | | 肌筋膜痛（DC/TMD），n（%） | 11（100%） | | 磨牙症（STAB 确定性），n（%） | 11（100%） | | 既往 TMD 保守治疗，n（%） | 9（81.8%） | | 不良事件（瘀斑/水肿），n（%） | 3（27.3%） | | 随访完成率，n（%） | 11（100%） |

BMI，体质指数；DC/TMD，颞下颌关节紊乱诊断标准；STAB，磨牙症标准化评估工具。

2.2 影像信度与测量精度

同次重复性。 在 11 对受试者配对扫描中，配对 T0 扫描之间（同一次就诊，短暂重新定位）的平均表面偏差为 0.083 ± 0.020 mm （范围 0.050–0.120 mm；第 95 百分位 0.112 mm）。所有数值都远低于事先设定的 ±0.5 mm 噪声容差阈值，证实采集相关噪声对所测纵向位移信号的贡献可忽略不计。

配准精度（RMS 误差）。 平均 RMS 配准误差为：T0–T1，0.189 ± 0.028 mm（范围 0.140–0.230 mm）；T0–T2，0.200 ± 0.031 mm（范围 0.150–0.250 mm）；T1–T2，0.172 ± 0.026 mm（范围 0.130–0.220 mm）。所有 RMS 值均大幅低于 ±0.5 mm 噪声容差带，支持 ICP 配准流程足以检出所观察到的形态学改变。

标志点信度。 重测子集（4 次扫描）的 TGL 标志点坐标 ICC[3,1] 汇总于表 2。所有 ICC 值均超过 0.93，全部标志点与坐标的平均 ICC 为 0.955（95% CI：0.843–0.991），表明 ROI 定义具有优秀的评估者内信度。

表 2 | TGL 标志点坐标的组内相关系数 ICC[3,1]| 标志点 | ICC x（95% CI） | ICC y（95% CI） | ICC z（95% CI） | 平均 ICC | | --- | --- | --- | --- | --- | | 耳屏 右 | 0.964 [0.891–0.993] | 0.978 [0.921–0.996] | 0.971 [0.908–0.994] | 0.971 | | 耳屏 左 | 0.958 [0.879–0.991] | 0.969 [0.906–0.993] | 0.963 [0.895–0.992] | 0.963 | | 下颌角 右 | 0.941 [0.848–0.987] | 0.953 [0.867–0.990] | 0.948 [0.859–0.988] | 0.947 | | 下颌角 左 | 0.936 [0.840–0.985] | 0.944 [0.851–0.988] | 0.939 [0.845–0.986] | 0.940 | | 口角 右 | 0.947 [0.856–0.988] | 0.961 [0.884–0.992] | 0.955 [0.873–0.990] | 0.954 | | 口角 左 | 0.942 [0.850–0.987] | 0.956 [0.876–0.991] | 0.950 [0.863–0.989] | 0.949 |

n = 4 次扫描，两周后重测。数值为 ICC 估计值及 95% 置信区间。

2.3 主要结局：平均表面位移

双侧平均表面位移值汇总于表 3。重复测量方差分析显示时间的主效应具有统计学显著性（F(1.85, 18.52) = 14.39，p < 0.001，η²G = 0.44，Greenhouse-Geisser ε = 0.926），表明表面位移在三个时间点之间存在显著差异。

经 Bonferroni 校正的事后比较显示，相对基线在 T1（平均变化 −0.716 ± 0.480 mm，95% CI：−1.000 至 −0.433 mm；t(10) = 4.95，p = 0.002，Hedges' g = 2.03）与 T2（平均变化 −0.847 ± 0.588 mm，95% CI：−1.195 至 −0.500 mm；t(10) = 4.78，p = 0.002，Hedges' g = 1.96）均有显著缩减。 T1 与 T2 之间的差异无统计学意义 （p = 1.000，Hedges' g = 0.23），说明位移幅度在 1 至 3 个月之间未出现明显回落。单侧分析证实双侧呈相同方向的模式（表 3）。

表 3 | 各时间点相对基线的平均带符号表面位移（mm）| 比较 | 侧别 | 平均 Δ（mm） | SD（mm） | 95% CI | p（Bonferroni） | Hedges' g | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | T0→T1 | 双侧 | −0.716 | 0.480 | −1.000 至 −0.433 | 0.002 | 2.03 | | T0→T1 | 右 | −0.695 | 0.500 | −0.991 至 −0.400 | 0.003 | 1.93 | | T0→T1 | 左 | −0.759 | 0.505 | −1.058 至 −0.460 | 0.002 | 2.07 | | T0→T2 | 双侧 | −0.847 | 0.588 | −1.195 至 −0.500 | 0.002 | 1.96 | | T0→T2 | 右 | −0.637 | 0.819 | −1.121 至 −0.153 | 0.033 | 1.08 | | T0→T2 | 左 | −0.984 | 0.449 | −1.249 至 −0.718 | <0.001 | 2.96 | | T1→T2 | 双侧 | −0.131 | 0.615 | −0.494 至 +0.232 | 1.000 | 0.23 |

T0 按定义为 0 mm。负值表示向内位移（体积缩减）。95% CI，95% 置信区间；g，Hedges' g（相对 T0）。

2.4 次要结局：位移分箱分布

在所有时间点与分析中，大多数表面点（约 60–75% ）保持在最小位移范围（0 至 ±1 mm）内，反映不存在粗大的面部轮廓改变。然而，BoNT-A 注射后可见向负位移值的渐进性偏移。

T0→T1 比较。 在 1 个月时，0 至 +1 mm 范围内检出表面点的统计学显著再分布（双侧：Wilcoxon W = 1.0，p = 0.002，r = 0.93），反映向负位移的偏移。−1 至 −2 mm 范围在双侧分析中显著增加（W = 3.0，p = 0.005，r = 0.85），左侧单侧 −1 至 −2 mm 分箱同样达到显著（W = 2.0，p = 0.003，r = 0.90）。−2 至 −3 mm 范围在此时间点未达显著（p > 0.10）。

T0→T2 比较。 累积 3 个月比较显示向负值的最大整体偏移。−1 至 −2 mm 范围呈高度显著增加（双侧：W = 0.0，p = 0.001，r = 0.99），−2 至 −3 mm 范围亦达显著（W = 6.0，p = 0.014，r = 0.74），与 3 个月时持续存在的结构性改变一致。

T1→T2 比较。 在 1 至 3 个月之间，无任何分箱层面的比较达到统计学显著（所有 p > 0.05），与主要结局中该两时间点间平均位移无显著变化一致。这一模式可能反映形态学反应进入平台期，或本先导样本中检出更小分箱变化的统计效能不足。

表 4 | Wilcoxon 符号秩检验显著位移分箱结果汇总（Bonferroni 校正）| 比较 | 侧别 | 位移分箱（mm） | W | p 值 | r | 解释 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | T0→T1 | 双侧 | 0 至 +1 | 1.0 | 0.002 | 0.93 | 向负值偏移 | | T0→T1 | 双侧 | −1 至 −2 | 3.0 | 0.005 | 0.85 | 显著增加 | | T0→T1 | 左 | −1 至 −2 | 2.0 | 0.003 | 0.90 | 显著增加 | | T0→T1 | 右 | 全部分箱 | — | n.s. | — | 仅方向性趋势 | | T0→T2 | 双侧 | −1 至 −2 | 0.0 | 0.001 | 0.99 | 高度显著增加 | | T0→T2 | 双侧 | −2 至 −3 | 6.0 | 0.014 | 0.74 | 显著的持续性改变 | | T1→T2 | 全部 | 全部分箱 | — | n.s. | — | 无显著分箱层面变化 |

r，效应量 r = Z/√N；n.s.，无显著性（p > 0.05）。

2.5 双侧对称性

形态学改变在两个随访时间点上左右侧大体对称。双侧对称指数（左右 ROI 平均位移的平均绝对差值）在 T1 为 0.231 ± 0.154 mm，T2 为 0.565 ± 0.896 mm。比较左右平均位移的 Wilcoxon 符号秩检验在 T1（W = 27.0，p = 0.638）与 T2（W = 23.0，p = 0.400）均未发现显著不对称，支持形态学反应的双侧对称性。T2 时较大的对称指数反映的是恢复轨迹的个体间变异，而非系统性方向性不对称。

2.6 时间轨迹总结

综合主要与次要结局，可见一致的时间模式：

• 1 个月时（T0→T1） ：咬肌区显著的双侧体积缩减，与药理学峰值效应一致；
• 1 至 3 个月之间（T1→T2） ：平均位移与分箱分布均无统计学显著变化，提示该窗口内形态学进入平台期；
• 3 个月时（T0→T2） ：相对基线的净体积缩减持续存在，在 −1 至 −2 mm 与 −2 至 −3 mm 两个位移范围内均具统计学显著性，表明在观察期内形态学恢复尚不完全。

这一模式与 BoNT-A 已知的药代动力学一致，也与结构性肌肉改变可能长于最大功能效应的现象一致。

============ 3. Discussion ============

3. 讨论

综合来看，这些发现将结构光三维扫描定位为一种精度足以捕捉 BoNT-A 注射后真实、可重复的咬肌轮廓改变的测量工具，且在时间上与毒素已知的药效学连贯一致：1 个月时出现显著缩减，3 个月时基本不变，两侧对称。下文的技术性、机制性、比较性与临床性观察不应被理解为孤立片段，而应视为同一过程的不同侧面——化学去神经的结构性对应物，如今可由无创影像直接追踪。

3.1 三维表面成像作为形态测量工具

三维表面成像技术，特别是结构光扫描仪，相比传统二维摄影与基于 CT 的体积测量具有若干实用优势：无创采集、无电离辐射、亚毫米级空间分辨率与标准化成像方案 [25,26,27]。这些特性使其可能适合临床研究环境中的纵向形态学监测。本文报告的测量信度数据——同次重复性 0.083 mm、RMS 配准误差低于 0.21 mm、ICC 值超过 0.93——令人鼓舞，提示所观察到的位移信号（T1 双侧平均变化 −0.72 mm）显著大于测量噪声。然而，这些信度数据来自很小的扫描子集（ICC 的 n = 4），在对方法的一般性能作出强主张之前，需要在更大样本中独立验证。

标准化 ROI 方法（由耳屏、下颌角与口角定义的"TGL 区"）提供了适用于所有受试者的可重复框架，但手动标志点定位过程引入了 ICC 数据仅能部分捕捉的固有变异成分。自动或半自动标志点检测方法可在未来研究中降低这一变异来源。

3.2 A 型肉毒毒素：机制与时间模式

BoNT-A 通过不可逆切割神经肌肉接头处的 SNAP-25 发挥作用，阻断乙酰胆碱释放，产生可逆性化学去神经 [12,13,14,15]。BoNT-A 效应的临床时间线遵循特征性轨迹： 3–5 天起效，4–6 周达峰，随神经肌肉修复与侧支再支配在 12–16 周内逐渐恢复 [28,29]。

除功能效应外，BoNT-A 还在被治疗肌肉中诱导结构性改变，包括肌纤维萎缩与结构重塑 [30,31]。这些结构适应可能比药理学峰值效应持续更久，影像学研究已记录到即使在 12 周时形态学恢复仍不完全 [11,32]；结合肌电图与咬合力评估的功能研究同样记录了对神经肌肉功能的延长效应 [33,34,35,36,37]。本研究的发现——T1 时显著缩减、T1 与 T2 之间无显著进一步变化——与该轨迹大体一致，但缺乏 3 个月以后的数据限制了对完整恢复模式的结论。

3.3 与既往形态学研究的比较

本研究所观察到的形态学变化方向与大致幅度，与既往关于 BoNT-A 诱导咬肌改变的研究大体一致。Lee 等 [22] 采用三维激光扫描评估 BoNT-A 注射后的下面部轮廓改善，记录到体积缩减在 4 周内达峰并持续至 12 周。Shim 等 [23] 同样报告约 4 周时可测得的咬肌体积缩减。Yu 等 [38] 描述了一项评估 BoNT-A 注射后下面部轮廓改变的前瞻性系列，同样记录到 4–6 周时的轮廓缩减。Zhang 等 [39] 使用三维重建刻画 BoNT-A 后的咬肌形态，记录到早期改变（4–6 周）并逐渐恢复。

然而，这些既往研究主要纳入无肌筋膜痛的美容患者，且成像技术、ROI 定义与结局指标的方法学差异限制了直接的定量比较。 形态学反应在美容人群与有症状人群之间是否存在差异 ——无论是由于基线肌肉质量、磨牙症相关肥大还是临床背景的不同——仍是一个悬而未决的问题，需要有足够效能的比较研究。

3.4 与临床证据的关系

本形态学研究并未直接评估临床疼痛或功能结局。在肌筋膜痛与磨牙症患者中，BoNT-A 的临床依据得到特定队列中镇痛与功能获益证据的支持 [9,19,20]，尽管文献在患者选择、结局测量与剂量方案上仍存在异质性，这也体现在低剂量方案对磨牙症相关慢性疼痛疗效报告不一 [40,41]。用于咀嚼肌肌筋膜痛的其他微创方法，包括咬肌神经阻滞、激痛点注射与干针，文献中也已与 BoNT-A 作过比较 [42]。近期综述强调应将 BoNT-A 定位为 综合性多学科 TMD 管理框架内的辅助干预，而非独立治疗 [20,21]。本文记录的结构性改变可能为临床反应背后的生物学机制提供互补视角，但要确立形态学改变与临床改善之间的直接关系，需要未来研究同时评估两类终点。

3.5 局限性

必须承认若干局限：

• 样本量（n = 11）较小，本研究明确设计为先导性研究；统计效能有限，结果应作初步解读。
• 缺乏对照组，无法明确将所观察到的形态学改变归因于 BoNT-A，而非自然时间变异或均值回归。
• 随访仅限 3 个月，不足以刻画完整恢复轨迹或为复注间隔提供依据。
• 除咬肌外还注射了颞肌，使咬肌特异性形态学改变的归因复杂化。
• 标志点信度数据仅来自 4 次扫描，精度有限。
• 未纳入疼痛、功能改善或生活质量结局的正式评估；这是刻意的范围选择，本研究设计为影像与形态测量方法学先导研究，而非临床疗效试验。
• 咬合张力通过口头提示而非机械性咬合间装置标准化；这虽避免了 ROI 处的软组织移位伪影，但引入了时间点间变异的潜在来源，未来研究可用校准的咬合记录方法降低。
• 以女性为主的队列可能限制外推性。

未对结构光扫描技术与 CBCT 等电离辐射模态作交叉验证：该软组织表面成像方法在 BoNT-A 形态学文献中已获确立 [22,23,27,38,39]，而纯粹为方法学交叉验证让受试者接受无直接诊断获益的额外放射学采集，不符合伦理委员会批准所需的风险–获益门槛。

显著优势 包括：前瞻性设计、三个时间点的标准化纵向评估、测量信度指标的报告、盲法标志点定位，以及聚焦于既往形态学研究中代表性不足的有症状肌筋膜痛人群。

3.6 未来方向

未来研究应通过以下方式解决这些局限：更大的样本量与正式的先验效能计算、纳入对照组（如假注射或等待名单）、更长的随访期（≥8–9 个月）以刻画完整形态学恢复，以及同时评估临床终点（疼痛强度、功能受限、生活质量）。将形态学数据与肌电图和力学测量整合，将进一步阐明结构与功能改变之间的关系。在更大队列中独立验证影像方法学并探索自动化标志点检测，将强化信度框架。

============ 4. Conclusions ============

4. 结论

本前瞻性先导研究提供了成年肌筋膜痛合并磨牙症患者 BoNT-A 注射后咬肌软组织改变的初步三维形态学数据。1 个月时观察到统计学显著的双侧体积缩减（平均位移 −0.72 mm，Hedges' g = 2.03），3 个月时改变持续存在，两个随访时间点之间无显著进一步位移。在先导设计的限制内，测量信度指标令人满意。

结构光三维表面成像展示出足以检出所观察形态学信号的精度，值得作为该情境下临床评估的无创、无辐射补充手段进一步研究。鉴于样本量、缺乏对照组与随访时长有限，这些发现属于假说生成性质，应谨慎解读。需要有并行临床终点、对照组与更长随访的更大规模前瞻性研究来确证与拓展这些观察。

============ 5. Methods ============

5. 材料与方法

5.1 研究设计、场所与受试者

本前瞻性观察性先导研究于 2025 年 3 月至 10 月在意大利特雷维索 Ca' Foncello 医院颌面外科单元进行。从外科门诊人群中连续招募成年咀嚼肌肌筋膜痛患者。

纳入标准： （i）年龄 ≥ 18 岁；（ii）依据 DC/TMD 标准诊断的咀嚼肌肌筋膜痛（20 个预定义触诊点中 ≥3 个部位触诊疼痛）[4]；（iii）依据意大利语验证版磨牙症标准化评估工具（STAB）存在磨牙症 [5]；（iv）愿意接受 BoNT-A 治疗并完成全部随访影像。

排除标准： 影响神经肌肉功能的神经、精神或风湿性疾病；妊娠或哺乳；颅面综合征；已知损害神经肌肉传导的药物；既往面部手术或美容操作；12 个月内曾行 BoNT-A 注射；关节源性、神经病理性、血管性或原发性头痛相关口面痛的诊断；无法完成随访评估。

研究遵循《赫尔辛基宣言》，经当地伦理委员会批准（批准号：581/CE Marca，意大利特雷维索）。所有受试者在入组前提供书面知情同意。报告遵循 STROBE 观察性研究指南。

样本量与设计依据。 本研究设计为先导观察性研究，用以估计 BoNT-A 注射后三维形态学改变的幅度、变异性与时间轨迹，为未来确证性试验的样本量规划提供依据。未事先进行正式样本量计算；样本由研究期内的可行性与患者可及性决定。可行性目标包括：所有时间点成功采集三维扫描、量化测量重复性，以及 ≥90% 入组者完成随访。图 1 概括了整体研究流程。

5.2 肉毒毒素注射方案

所有受试者接受单次双侧肌肉内注射 onabotulinumtoxinA（Botox®，Allergan/AbbVie，美国伊利诺伊州北芝加哥），由一名在口面部 BoNT-A 注射方面有 ≥10 年临床经验的操作者（M.V.）采用标准化技术施行 [20]。

该分配反映了该单元针对弥漫性咀嚼肌肌筋膜痛管理的标准临床方案 [20]。每次随访均使用标准化清单记录不良事件与局部反应（包括注射部位疼痛、瘀斑、水肿、吞咽困难、笑容不对称及其他意外效应）。

5.3 三维面部扫描与图像采集

面部三维扫描在三个预定时间点采集：T0（基线，注射前）、T1（注射后 1 个月）、T2（注射后 3 个月）。所有扫描使用结构光三维面部扫描仪（EinScan H，Shining 3D Technology，中国杭州）由受训技师操作。全程维持标准化采集方案：坐位、中性头位、双眼轻闭、双唇放松、牙齿轻咬合、恒定环境照明（约 500–1000 lux）、固定扫描仪–患者距离（约 50 cm）。每次采集扫描时间约 3–5 分钟。

咬合张力采用行为学而非机械方式标准化：每次采集时口头提示受试者保持轻度习惯性牙接触，不使用咬合间隔器或咬合叉装置，因为此类装置可能移位口周软组织并混淆咬肌 ROI 信号。

同次重复性评估。 为量化采集相关噪声并建立经验性测量不确定度，每位受试者在 T0 连续采集两次三维扫描（n = 11 对配对扫描组），两次采集之间短暂重新定位。对这些配对扫描应用与纵向比较相同的配准与 ROI 流程以估计同次重复性。该方法使测量精度得以独立于治疗相关改变进行刻画。

5.4 三维图像处理、配准与 ROI 定义

三维表面模型使用 Geomagic Control X 软件（v2024.0.0，3D Systems Corp.，美国南卡罗来纳州 Rock Hill）处理。使用事先定义并一致应用于所有模型的标准化修剪边界，移除非相关解剖结构（头发、必要时的耳部、下颈部与肩部）。

配准策略与对齐误差量化。 采用两步配准流程：（1）基于稳定面部解剖标志（鼻根点、前鼻棘与双侧耳屏）的粗对齐；（2）限制在预期不受 BoNT-A 注射影响的解剖稳定区域（前额、鼻梁与颧部）的迭代最近点（ICP）精配准。 咬肌 ROI 被排除在精配准步骤之外，以避免循环偏倚。 配准质量以每次配对比较的均方根（RMS）误差量化，以受试者间均值 ± 标准差报告。

标准化 ROI 定义（"TGL 区"）。 每侧面部的可重复咬肌感兴趣区由手动在表面网格上识别的三个皮肤标志点定义：T（耳屏）、G（下颌角：下颌角最下外侧点）与 L（口角）。通过连接这三个标志点并延伸边界以涵盖咬肌浅层与中间部分，生成 ROI 多边形（图 2）。该方法提供了适用于所有受试者与时间点的标准化、可重复且解剖学相关的定义。

标志点信度评估。 标志点由对时间点标识设盲的单一检查者（L.Z.）放置。为评估评估者内信度，在两周洗脱期后对随机抽取的 4 次扫描（占队列 36%）重复标志点定位。使用绝对一致性的双向混合效应模型，为每侧每个标志点坐标（x、y、z）计算组内相关系数（ICC[3,1]）及 95% 置信区间。

5.5 形态学结局定义

配准后三维扫描之间的表面偏差在咬肌 ROI 内的每一点计算，表示为带符号表面位移（mm）。 负值表示向内位移（体积缩减），正值表示向外位移（体积扩张）。 基于扫描仪实测的同次重复性，事先设定 ±0.5 mm 的噪声容差带。

主要形态学终点： T1 与 T2 相对基线的双侧咬肌 ROI 内平均带符号表面位移（mm），附标准差与 95% 置信区间。

次要形态学终点： （i）单侧（左、右）平均表面位移；（ii）落入预定义位移分箱（0 至 ±1 mm、−1 至 −2 mm、−2 至 −3 mm 及相应正向分箱）的 ROI 点比例；（iii）双侧对称指数，计算为各时间点左右 ROI 平均位移的平均绝对差；（iv）T1 与 T2 之间的恢复时间轨迹。

5.6 统计分析

统计分析使用 IBM SPSS Statistics v29.0（IBM Corp.，美国纽约州 Armonk）与 Python（SciPy v1.11 [43]、Pingouin v0.5 [44]）完成。连续终点的正态性使用 Shapiro–Wilk 检验并辅以直方图与 Q-Q 图的目视检查评估。

对于主要终点（双侧平均表面位移），T0、T1 与 T2 的数据近似正态（所有时间点 Shapiro–Wilk p ≥ 0.15）。据此应用单因素重复测量方差分析（ANOVA），以 Greenhouse-Geisser epsilon（ε）作球形度校正。效应量以广义 eta 平方（η²G）报告。事后配对比较使用配对样本 t 检验并作 Bonferroni 校正；配对比较的效应量以 Hedges' g 表示。

对于以分箱百分比表示的次要结局（各位移范围内表面点的比例），跨三个时间点使用 Friedman 检验，事后采用 Wilcoxon 符号秩检验（Bonferroni 校正；α = 0.05/比较次数）。Wilcoxon 检验的效应量计算为 r = Z/√N。对于仅比较两个时间点的次要分箱分析，直接应用 Wilcoxon 符号秩检验并计算效应量 r。由于比例数据可能违反标准参数变换的假设，非参数检验直接应用于原始分箱百分比，而非反正弦变换值 [45]。

ICC 计算使用绝对一致性的双向混合效应模型（ICC[3,1]）。ICC 值 ≥ 0.90 视为优秀。统计学显著性全程设定为 p < 0.05。

============ 临床启示 ============

临床要点解读（编者按）

剂量与布点

本研究采用的 咬肌每侧 30 U 分 5 点（每点 6 U） 属于治疗性（肌筋膜痛/磨牙症）剂量区间。国内美容瘦脸常用剂量区间较宽（每侧 20–50 U），本研究的意义不在于推荐剂量，而在于给出了"30 U/侧"这一具体剂量下可预期的 客观轮廓变化幅度：约 0.7–0.85 mm 表面内陷 。这个数字比多数患者想象的要小——绝大部分表面点（60–75%）位移在 ±1 mm 以内，说明单次治疗剂量下不会出现"塌陷式"的轮廓突变。

关于复注间隔

最具实操价值的发现是： 1 个月与 3 个月之间形态学几乎没有回弹 （Δ = −0.131 mm，p = 1.000）。这与"肉毒素 3–4 个月失效"的通行说法存在张力——功能性效应（咬合力、肌电）的衰减可能早于形态学恢复。换言之，患者在 3 个月时主观感觉"咬合力回来了"，但客观轮廓仍维持缩减。这提示对以 轮廓改善 为目标的求美者，复注间隔可能可以适当延长，而非机械照搬 3 个月。需要注意本研究随访仅到 3 个月，无法回答 6–9 个月的走向。

方法学的可迁移性

作者用了三个指标证明测量本身可信，这套框架值得任何做形态学随访的机构借鉴：

• 同次重复性 0.083 mm ——同一天扫两次的差异，代表设备噪声下限；
• ICP 配准 RMS 0.17–0.20 mm ——关键设计是把咬肌 ROI 排除在配准区域之外，只用前额、鼻梁、颧部对齐，避免"用待测区域去对齐待测区域"的循环偏倚；
• 标志点 ICC > 0.93 ——盲法 + 两周洗脱期重测。

信号（0.72 mm）约为噪声（0.083 mm）的 8.6 倍 ，这才是结论站得住的根本原因。

解读时必须保留的保留意见：- n = 11，无对照组 。不能排除自然变异或均值回归，作者自己也反复强调这是"假说生成"性质。

• 同时注射了颞肌（每侧 20 U） 。颞肌前份的萎缩理论上可影响颧弓上方轮廓，虽然 TGL 区主要覆盖咬肌，但归因并不纯粹。
• 受试者是肌筋膜痛患者（平均 50.3 岁，10/11 为女性，BMI 26.4） ，不是典型的年轻求美者。有磨牙症背景的咬肌基线肥大程度、肌纤维构成可能与单纯美容人群不同，形态学反应幅度不能直接外推。
• 咬合张力靠口头提示标准化 。这是作者主动承认的软肋——不同时间点患者咬合用力程度的细微差异，本身就能产生亚毫米级的表面位移。
• 本研究 完全没有评估疼痛缓解 。看到"BoNT-A + 肌筋膜痛"不要误读为疗效证据，它只回答"形态怎么变"，不回答"痛不痛"。

给临床的三条可用信息：- 咬肌 30 U/侧 5 点注射，1 个月时可预期约 0.7 mm 的客观表面内陷，双侧对称性良好（差异 < 0.25 mm）——对患者做术前沟通时，这是一个比"瘦一圈"更诚实的量化说法。

• 形态学变化在 1 个月达峰后进入平台，至少维持到 3 个月，形态恢复慢于功能恢复。
• 不良反应轻微：27.3% 出现瘀斑/轻度水肿，5–7 天自行消退，无吞咽困难或笑容不对称报告。